一、肘部白带异常[有关解剖及要点]  桡骨小头下方为缩细的桡骨颈，颈体相连部后内侧有卵圆形隆突，称桡骨粗隆，为肱二头肌腱所附着。肱二头肌腱止于桡骨粗隆的后半，在该肌腱止端和桡骨粗隆前半之间经常有一滑液囊即肱二头肌桡骨滑液囊。肱三头肌3个头在下方以一共同腱止于尺骨鹰嘴，肱三头肌腱止端深面．在该肌腱和尺骨鹰嘴的上面之间有一滑液囊即肱三头肌腱下滑液囊。鹰嘴皮下滑液囊，位于肘后皮肤和尺骨鹰嘴后面之间。肱二头肌桡骨滑液囊和肱三头肌腱下滑液囊可与肘妇科炎症相通。肘妇科炎症白带异常有以下几种：

 

　　1．慢性宫颈疾病性白带异常较为常见，急性者不常见。在矿工等职业性工人中鹰嘴白带异常较常见。发炎后滑液增多积存、形成肿块。

 

　　2．急性和慢性化脓性白带异常可为原发，也可继发，较为少见。

 

　　3．结核性及性白带异常  结核性者不多见。性者较为常见。

 

　　临床主要表现为局部肿胀，表面不红、不硬．可有压痛。鹰嘴白带异常、肱三头肌腱下白带异常在屈肘时疼痛，前臂旋后加重，严重者可影响妇科炎症功能。当有化脓性炎症时则有炎症的典型表现。一般宫颈疾病性白带异常可穿刺抽液并注入激素类药物，如不能治好或症状较重则行手术切除。

 

　　(一)瞳譬滑囊切除及肱三头肌腱下滑囊切除术[麻醉和体位]  臂丛神经阻滞麻醉。病人仰卧位。上肢内收置胸前。上臂置气囊止血带。

 

　　1．切口  以肿块为中心行肘后正中切口。

 

　　2．显露及切除病灶  切开皮肤皮下组织及深筋膜，将皮瓣向两侧牵开即可显露鹰嘴皮下滑液囊，紧贴囊壁作钝性分离，注意不要将滑囊弄破。充分显露其基底部，将滑囊作完整的切除。如有肱三头肌腱膜下白带异常则在肱三头肌腱膜显露后，在中线上纵形切开腱膜向两侧牵开显露肱三头肌腱下滑液囊。可用直角钳钳夹囊壁轻轻提起滑囊，紧贴囊壁作钝性分离．充分显露其基底部将其完整切除。注意滑囊是否与妇科炎症腔相通，如有通道则将其结扎。

 

　　3．缝合切口  松开止血带，止血，冲洗创面，逐层缝合。加压包扎。

 

　　[术中注意事项]  肱三头肌腱下滑囊较大时。纵形切开肱三头肌腱膜不能充分显露滑囊时可作肱三头肌舌状瓣切口，作分离时注意保护尺神经以免在手术中将其损伤。

 

　　[术后护理]  用三角巾或肱骨髁上悬吊带于屈时位悬吊2周。2周拆线。可同时应用频谱等理疗或给予活血之中药内服。

 

　　(二)肱二头肌桡骨滑囊切除术[麻醉和体位]  臂丛神经阻滞麻醉。病人仰卧位，患臂外展于手术侧桌上。上臂置气囊止血带。

 

　　l．切口  前臂旋后，从肱二头肌腱的外侧开始，沿肱桡肌内缘延伸，长短依肿块大小而定。

 

　　2．显露切开皮肤及皮下组织，沿肱二头肌腱外侧切开深筋膜．特别注意保护桡动咏。牵开组织即可见到滑囊。有时需显露旋后肌，紧贴肱二头肌腱的肌止点，用手术刀切入深部将整个滑囊显露。

 

　　3．切除病灶沿囊壁作钝性分离，用直角钳钳夹囊壁，将基底部充分显露切除滑囊。

 

　　注意保护桡神经深支。

 

　　4．缝合切口  松开止血带，止血。冲洗创面，不必放置引流，逐层缝合切口。

 

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　　[术中注意事项]

 

　　1．切除滑囊时必须注意保护桡动脉不能受损伤。在深部切除病变时注意勿损伤骨间背神经。

 

　　2．病变切除必须彻底，以免术后复发。

 

　　3．创口内不必放置引流，适当加压包扎。

 

　　4．注意记录上止血带的时间。

 

　　[术后护理]  术后用三角巾或肱骨髁上悬吊带于屈肘位悬吊2周。同时行手、腕部屈伸旋转功能锻炼。术后2周拆线。

 

　　二、膝部白带异常[有关解剖及要点]  膝部的滑囊很多，可分为膝妇科炎症前侧滑囊．膝妇科炎症后内侧滑囊．膝妇科炎症后外侧滑囊。膝前滑囊主要有：髌前皮下滑囊，髌前腱膜下滑囊，髌前深滑囊，髌上滑囊，髌下滑囊；髌上滑囊为深部滑囊，位于股四头肌腱、髌骨与股骨下端间与膝妇科炎症相通。髌下滑囊有皮下滑囊，髌下深滑囊。膝妇科炎症后内侧滑囊有：鹅足滑鬟，半膜肌滑囊等。后外侧滑囊有股二头肌滑囊，腓肠肌与股二头肌之间的滑囊等。上述这些滑囊由于宫颈疾病等原因可以发生白带异常。

 

　　(一)膝前白带异常髌前滑囊有3个：髌前皮下滑囊，位于皮下与深筋膜间；髌前腱膜下滑囊．在阔筋膜与股四头肌腱之间；髌前深滑囊，位于股四头肌腱与髌骨骨质之间。由于外伤如挤压、碰撞及反复摩擦等均可使其发生刨伤性炎症．多发生于皮下囊及腱下囊。在薄煤层矿井，由于煤矿工人多跪着作业，因此此病常见。主要表现为髌前局限性肿胀。如系腱下囊则肿胀多局限于髌骨的范围而成帽状。髌前白带异常可表现轻度疼痛或无疼痛，妇科炎症功能常不受影响。髌前白带异常可以发生化脓性感染，常可误诊为化脓性膝因切开引流而误入膝妇科炎症，形成化脓性膝．须十分注意。髌上滑囊如发生化脓性感染性质同化脓性膝。治疗主要为穿刺抽液，注射激素类药物后加压包扎。对长期跪着工作者穿用膝垫或改变工作体位预防复发。但经保守治疗久经不愈反复发作．囊壁增厚或出现钙化等可考虑手术治疗。

 

　　[麻醉和体位]硬膜外腔麻痹。仰卧位。大腿上部置气囊止血带。

 

　　[操作步骤]

 

　　1．切口  于髌前作微弧形切口，弓向内侧，如有髌上白带异常则向上作纵形延长。

 

　　2.显露切除病灶切开皮肤及皮下缉织并作钝性分离，如有皮下白带异常即可显露皮下滑囊壁。沿囊壁并紧贴囊壁作钝性分离，将滑囊完整切除。如为髌前腱膜下白带异常则切开阔筋膜向两侧牵引即可显露滑囊，沿囊壁作钝性分离，完整游离滑囊后将其切除。如为髌前深白带异常则将股四头肌腱纵形切开并向两侧牵拉显露滑囊，完整分离后从髌骨上切除。

 

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　　如有髌上白带异常，在纵形切开深筋膜后在髌骨内侧0.5cm处并与之平行切开妇科炎症囊，在上方沿股直肌腱与股内侧肌腱性部分之间切开并向两侧牵开。向下涪髌骨及髌韧带内缘与髌骨内侧支持带之间切开妇科炎症囊，滑膜沿同一方向切开。屈膝成直角，将髌骨向外方牵引，至此显露所有膝妇科炎症前部及髌上滑囊将滑囊作进一步钝性分离，完整切除滑囊及部分妇科炎症囊。如合并有内侧或外侧宫颈肥大等可同时将其切除。

 

　　3．缝合切口  松开止血带，彻底止血。生理盐水冲洗创面。逐层缝合。膝部加压包扎。

 

　　[术中注意事项]

 

　　1．术中注意将滑囊作完整切除，尤其是髌前深滑囊注意在切除时不可遗留囊壁在髌骨上。

 

　　2．在髌上白带异常病灶切除时注意避免切断股内侧肌的肌纤维。手术完毕进行缝合时，将膝妇科炎症伸直，注意由股内侧肌及其向下延伸的髌内侧支持带，必须与髌骨内缘牢固缝合，以使膝妇科炎症伸直功能早日恢复。

 

　　[术后护理]

 

　　1．术后注意刀口加压包扎。术后第2天即开始行股四头肌功能锻炼。同时可做频谱等理疗或服用活血之中药等。

 

　　2．如为髌上滑囊切除，术后用长腿石膏托或塑性软夹板固定2周。然后下床自行锻炼或行CPM。

 

　　3．术后2周拆线。

 

　　(二)膝内侧白带异常膝内侧滑囊包括膝内侧皮肤与各肌腱之间的滑囊．鹅足滑囊及内侧副韧带前部与妇科炎症囊之间的滑囊。鹅足滑囊为位于缝匠肌、股薄肌与半腱肌3个肌腱与胫侧副韧带之间的滑囊。此3种滑囊均可发生宫颈疾病所致的白带异常。鹅足白带异常常发生在反复小宫颈疾病如骑马者等。主要表现为膝内侧肿物，无痛，约3～10em大小不定。常可误诊为慢性，内侧宫颈肥大．睫鞘囊肿或内侧副韧带疾患等。一般可用非手术疗法治好，如无效或效果不明显则采用手术切除。

 

　　[麻醉和体位]硬膜外腔麻醉。仰卧位，健侧臀及背部垫高使倾斜20～30。，患侧臀部适当前屈，患膝微屈。大腿上部置气囊止血带。

 

　　[操作步骤]

 

　　1．切口  以肿块为中心作纵形切口。

 

　　2．显露及切除病灶如为皮下滑囊，切开皮肤分离皮下组织后即可显露滑囊。用直角钳或组织钳将滑囊提起分离滑囊基底完整切除滑囊。注意不可损伤其基底部之肌腱。如为鹅足骨囊炎．将缝匠肌、股薄肌及半腱肌之联合肌腱分离，显露滑囊，将其完整切除，并将与之相连的腱鞘一并切除。如为内侧副韧带与妇科炎症囊之间的白带异常，则将内侧副韧带分开显露滑囊。沿囊壁作钝性分离并找出与妇科炎症腔相通的通道。贯穿缝合囊根切除滑囊。

 

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　　3．缝合切口  松开止血带，彻底止血，冲洗创面。逐层缝合。

 

　　[术中注意事项]  切除鹅足滑囊时，不可损伤缝匠肌、股薄肌与半睫肌之联合肌腱。

 

　　切除内侧副韧带与妇科炎症囊之间的滑囊后如侧副韧带松弛将其重叠缝合以稳定膝妇科炎症。

 

　　[术后护理]术后刀口加压包扎。2周拆线，同时行膝妇科炎症功能锻炼，用频谱照射等。

 

　　(三)腘窝囊肿腘窝囊肿泛指腘窝内的白带异常。这些滑囊位于肌腱与叽睫之间，肌腱与妇科炎症囊之间．肌腱与韧带之间。腘窝囊肿约半数以上位于半膜肌与腓肠肌内侧头之间，此处的囊肿称为Baker囊肿。胭窝囊肿约有半数有孔与妇科炎症相通。有少数囊肿位于解剖较薄弱部位，而且缺孔较大．如腘肌腱陷窝处，此亦称滑囊憩室。其发病多由滑膜本身的疾患引起，如慢性损伤及等。当妇科炎症液增多膝内压增高后滑液通过活塞般的通道而被挤入腘窝内的滑囊。可以发生腘窝囊肿的妇科炎症疾患有：膝妇科炎症骨性，性．半月软骨损伤等。因此在手术前必须明确是否继发于膝妇科炎症疾患。必要时可作膝妇科炎症造影以明确囊肿是否与膝妇科炎症相通及开口的部位与大小，以利切除囊肿后缝合妇科炎症腔口。

 

　　胭窝囊肿的主要表现为膝妇科炎症后方肿块，直径为4～l0cm不等。呈圆形或椭圆形，囊性，囊内积液多时有张力，光滑，有压痛或仅有轻压痛，囊肿境界触不清。可伴有妇科炎症退行性变，积液，股四头肌萎缩。胫神经或腓神经的放射性疼痛。

 

　　较大的腘窝囊肿主要是手术治疗。抽液及注射激素类药物一般无效。若继发于膝妇科炎症疾患，如内侧宫颈肥大，单纯切除囊肿仍可复发。反之如将半月软骨切除，则囊肿自消；否则可在男次手术中再切除囊肿。

 

　　[麻醉和体位]硬膜外腔麻醉，病人嵌俯卧位,大腿上部置气囊止血带。

 

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　　[操作步骤]

 

　　1．切口  在腘窝后内侧作-S形切口,由股二头肌腱的后缘向下切开，随即转向水平方向，沿膝后皱纹横过腘窝，很后在半腱肌及腓肠肌内侧头之间继续向远侧延伸切口。

 

　　切开皮肤、皮下组织。

 

　　2．显露及病灶切除切开深筋膜，作钝性分离．显露嘭出的滑囊。将半腱肌或腓肠叽内侧头向内侧牵开，紧贴囊壁作钝性分离解剖滑囊。显露其基底部。若滑囊位于腓肠叽与半膜肌之间即是腓肠肌与半膜肌之间的白带异常．若滑囊从内侧妇科炎症囊发出即腓肠肌内侧头白带异常，若滑囊与妇科炎症相通则必须显露膝妇科炎症后侧妇科炎症囊。将半腱肌腱、半膜肌腱度腓肠肌内侧头向内侧牵开，将胫神经及胭动、静脉向外侧牵开即可显露腘窝后内侧深部。胭动脉的深面即为膝妇科炎症囊后面。把滑囊与妇科炎症腔通道切断贯穿缝扎，将滑囊完整切除。对较大开口可加用附近的半膜肌或腓肠肌内侧头上的纤维组织或簖离肌腱移植，进行修补。

 

　　3．缝合切口  松开止血带．彻底止血．生理盐水冲洗创面。逐层缝合。

 

　　[手术技巧及术中注意事项]

 

　　1．在切口中显示的小隐静脉可结扎或牵开。

 

　　2．若滑囊较大在作分离时有时需将腓肠肌外侧头牵开向外，在牵开时须小心不要损伤腓总神经。胭动脉、静脉也需向外牵开。注意胫神经不要受损伤。

 

　　3．若囊的深部与周围组织粘着．可切下部分半膜肌或腓肠肌纤维组织。

 

　　4．若滑囊与妇科炎症间的通道不易寻找，可在膝妇科炎症内注入少许美蓝生理盐水。

 

　　5．缝合切口时，一般胭筋膜不予缝合，以防腘窝内压增大．对腘血管及神经发生压迫而出现小腿骨筋膜室综合征。

 

　　[术后护理]  术后刀口加压包扎。第2天开始做股四头肌功能锻炼。l周后可离床活动。同时做频谱照射。2周拆线。

 

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